ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о возможности проведения работ (услуг) по техническому обслуживанию и ремонту медицинской техники

______________________________________________________________
(полное наименование, место нахождения - для юридического лица или фамилия,
______________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места жительства -
______________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя, адрес (адреса) места осуществления
______________________________________________________________
деятельности (в случае, если адреса различаются), банковские реквизиты)
код учетного _____________
номера 
плательщика	номер             _____________
телефона	адрес              _____________
электронной
почты	
в лице ________________________________________________________
(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если
______________________________________________________________
таковое имеется) руководителя (уполномоченного руководителем лица) c
______________________________________________________________
указанием реквизитов уполномочивающего документа)
прошу выдать заключение о возможности проведения работ (услуг) по техническому обслуживанию и ремонту медицинской техники (перечень приведен в приложении к заявлению на ____ л.).
     Сведения об имеющихся на праве собственности или ином законном основании помещениях, необходимых для осуществления заявленных   работ (услуг) _________________________________________________
                                   (инвентарный номер имущества, кадастровый номер земельного участка)
______________________________________________________________

     Сведения о внесении платы  __________________________________
                                                                                  (учетный номер платежной операции в платежной системе
____________________________________________________________________________________________
в едином расчетном и информационном пространстве или реквизиты документа о плате за услуги (работы)

Руководитель организации
(уполномоченное руководителем
должностное лицо организации)
или индивидуальный предприниматель ___________    _______________
                                                                                                               (подпись)                 (инициалы, фамилия)

                                                                       ____ ______________ 20____ г.
Главный бухгалтер (иное
должностное лицо, уполномоченное
на выделение финансовых средств)     ____________    ______________
                                                                                                               (подпись)                 (инициалы, фамилия)

                                                                       ____ ______________ 20____ г.